Fachliches

Mit Pierre Curie fing alles an

Zur Geschichte der Brachytherapie

Der französische Physiker und Chemiker Pierre Curie (1859 – 1906), Mann der Nobelpreisträgerin Marie Curie, hatte schon vor mehr als hundert Jahren die Idee der direkten Bestrahlung von Krebsgewebe, noch vor Einführung der externen Bestrahlung. Wenig Jahre später wurde diese Therapie in New York das erste Mal durchgeführt.

Curie

Pierre Curie

Über ein Glasröhrchen wurde radioaktives Radon in den Tumor eingeführt. Im Laufe der Jahrzehnte wurde diese Technik zwar verfeinert, aber doch zunächst durch die verbesserte externe Bestrahlung, die Hormonbehandlung sowie operative Methoden abgelöst.

Der Ausdruck „Seeds“ dagegen kommt aus dem Englischen und bedeutet „Samenkorn“; wegen der Größe der Strahlenquellen.

Erst in den 60er Jahren, als die Dosismessung exakter möglich war, begann man wieder radioaktive Substanzen direkt in das Krebsgewebe einzubringen. Das Verfahren wurde Brachytherapie bzw. Seedimplantation genannt. Das Wort „brachy“ stammt aus dem Griechischen und bedeutet „kurz“ – mit Bezug auf die Entfernung zum Tumorgewebe. Der Ausdruck „Seeds“ dagegen kommt aus dem Englischen und bedeutet „Samenkorn“; wegen der Größe der Strahlenquellen.

Die abgebildete Grafik zeigt die heutige Technik, bei der mittels einer Führungshilfe (Template) die Nadeln über den Damm ohne Schnitt in die Prostata eingebracht werden. Unter Ultraschallkontrolle werden dann die Seeds abgelegt.

Die abgebildete Grafik zeigt die heutige Technik, bei der mittels einer Führungshilfe (Template) die Nadeln über den Damm ohne
Schnitt in die Prostata
eingebracht werden. Unter Ultraschallkontrolle werden dann die Seeds abgelegt.

Bei der Behandlung des Prostatakarzinoms wurde dieser Eingriff zunächst mittels einer offenen Operation durchgeführt (retropubisch). Die medizinisch-technischen Verfahren waren aber auch in den 60er und 70er Jahren noch eher mangelhaft:

- Ultraschalldiagnostik noch schlecht
- Bestrahlungsplanung nicht computerisiert
- Implantation freihändig
- keine Qualitätskontrolle
- keine PSA Kontrollen möglich

Fortschritt brachte den Durchbruch

Die medizinisch-technischen Verfahren auf dem Gebiet der Brachytherapie haben sich in den 80er Jahren rasant fortentwickelt und sind heute durch modernste Ultraschall- und Röntgengeräte sowie eine computergestützte Planung auf höchstem technischen Standard. Der Eingriff wird heute minimal-invasiv durchgeführt; d.h. ohne Schnitt. Die Implantation erfolgt durch dünne Hohlnadeln über den Damm (transperineal). Der Ablauf dieser Behandlung ist sehr komplex. Zuerst erfolgt am Vortag der eigentlichen OP eine planimetrische (zweidimensionale) Vermessung der Prostata in 5mm-Schichten. Die Schichtbilder werden in ein spezielles, computergestütztes Bestrahlungsplanungs­system eingebracht und dort wieder in ein dreidimensionales Bild zusammengesetzt. Mit erfasst werden auch die umliegenden Organe, die sog. Risikoorgane.

Die ultraschall-unterstützte Computerplanung für die richtige und optimale Platzierung der radioaktiven Seeds in der Prostata

Die ultraschall-unterstützte Computerplanung für die richtige und optimale Platzierung der radioaktiven Seeds in der Prostata

Anhand dieser Rekonstruktion wird dann eine genaue Lage der zu implantierenden Seeds berechnet, um eine optimale Dosisverteilung der Strahlung zu erreichen. Hierbei soll die Dosis in der Prostata sehr hoch und an Blase und Darm möglichst niedrig sein. Anhand dieses Plans erfolgt dann die Implantation der Seeds unter Ultraschall- und Röntgenkontrolle. Die aktuellste Technik ist die Real-Time-Dosisplanung. Diese neue Software ermöglicht es, kleinste Änderungen, zum Beispiel durch eine minimal veränderte Lage des Patienten, noch während der Operation auszugleichen. Dadurch wird eine noch optimalere Verteilung der Strahlendosis erreicht.

Die iBrachy-Therapie ist nur interdisziplinär durchführbar

Vier Wochen nach der Therapie wird eine Kontrolle der Seed-Lage und der Dosisverteilung anhand eines CT oder einer Kernspintomografie erstellt. Langfristig wird eine Tumornachsorge hauptsächlich mittels PSA-Kontrollen durchgeführt.
Der ganze Eingriff ist nur interdisziplinär durchführbar. Neben dem Urologen und einem Strahlentherapeuten, der die Dosisplanung berechnet und den Strahlenschutz überwacht, kümmert sich ein Anästhesist um die Narkose. Ihnen zur Seite stehen Schwestern, die den Patienten vor, während und nach der Operation betreuen.

 

Die Brachytherapie im medizinischen Vergleich mit der Radialoperation

1998 wurde die seinerzeit wichtigste Arbeit zur Seedimplantation veröffentlicht, die heute noch Aussagekraft hat. Die Gruppe um Dr. Radge aus Seattle konnte bei einer Nachbeobachtung von 10 Jahren nach einer Seedimplantation vergleichbar gute Resultate zeigen wie nach Radikaloperationen und deutlich bessere Resultate als mit der externen Bestrahlung bei gleichzeitig erheblich geringeren Nebenwirkungen.
Insgesamt wurden 152 Patienten nachbeobachtet, die in zwei Gruppen aufgeteilt wurden:
Die erste Gruppe von Patienten mit einem niedrigen Risiko der Organüberschreitung des Tumors wurde mit Seeds als alleiniger Therapie behandelt. Die zweite Gruppe, als höheres Risiko eingestuft, wurde und mittels einer Kombination aus Seeds und externer Bestrahlung therapiert.

Die ergänzende Überwachung der SeedImplementierung per Röntgen gehört zu den Qualitätsstandards der iBrachy-Therapie

Die ergänzende Überwachung der SeedImplementierung per Röntgen gehört zu den Qualitätsstandards der iBrachy-Therapie.

Die Ergebnisse nach 10 Jahren zeigten ein Gesamtüberleben von 65 Prozent. Das heißt, mehr als zwei Drittel der Patienten lebten noch nach 10 Jahren. Zunächst erscheint dies wenig. Betrachtet man jedoch das tumorspezifische Überleben, so liegt dies bei 98 Prozent, nur 2% der Patienten waren an Prostatakrebs verstorben; bei allen anderen lagen andere Todesursachen vor.
Dies liegt unter anderem an dem hohen Durchschnittsalter von 70 Jahren zu Beginn der Therapie. Prostatakrebs ist ein Tumor des hohen Alters. Einige Patienten sind deshalb innerhalb der zehn Jahre altersbedingt verstorben. 64 Prozent lebten ohne Anhalt auf ein Wiederauftreten des Tumors, bei 6 Prozent entwickelten sich Knochenmetastasen und der durchschnittliche PSA-Wert betrug 0,18 ng/ml.

Komplikationen der Brachytherapie

Betrachtet man die Nebenwirkungen der Brachytherapie im Detail, so zeigen sich sehr günstige Nebenwirkungsraten. Gerade für jüngere Männer stellt die drohende Impotenz bei der Radikaloperation (über 50%) eine starke Einschränkung der Lebensqualität dar. Bei der Brachytherapie mit Seeds liegt das Risiko der Impotenz abhängig vom Alter des Patienten: zwischen 10% (jünger als 70 Jahre) und 25% (älter als 70 Jahre).
Impotenz 10 - 25 %
Inkontinenz (Ø TUR-P) 1 – 6 %
Inkontinenz (vorher TUR-P) bis zu 9 %
Obstruktion (erschwertes Wasserlassen) 5 – 22 %
Proktitis (Enddarmentzündung) 1 – 9 %

Eine drohende Inkontinenz scheint für viele Patienten noch belastender. Auch hier ist das Risiko bei der Brachytherapie gegenüber dem bei der Radikaloperation stark vermindert. Bei Patienten, die keine vorausgegangene Operation an der Prostata hatten - hierbei zählt die Biopsie nicht als Operation - liegt das Risiko bei den modern geplanten Implantationen bei 1%. Vorausgegangene Prostataoperationen erhöhen dieses Risiko.
Andere Nebenwirkungen wie Obstruktion und Proktitis (s.o.) sind in ihrer Ausprägung meistens schwach und für den Patienten üblicherweise langfristig ohne Probleme.
Männer, die bereits erheblich Probleme beim Wasserlassen haben, müssen damit rechnen, dass eine weitere, aber fast immer vorübergehende Verschlechterung dieses Zustandes eintritt.

Wichtig:

Wägen Sie gemeinsam mit Ihren behandelnden Ärzten Ihre Bedürfnisse gegen medizinische
Gegebenheiten ab. Schreiben Sie im Gespräch mit, was Ihnen wichtig erscheint. So
können Sie auch später in Ruhe noch einmal alles überdenken. Und fragen Sie immer
wieder nach. So lange, bis Ihnen wirklich alles klar ist!

Trotzdem sollten Sie in einem angemessenen Zeitrahmen bewusst eine Entscheidung
treffen.

 

© Lizensiert und überreicht von iBrachy e.V., 12047 Berlin www. iBrachy.de - 049 (0) 30/6396 4496 – info@iBrachy.de

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www. iBrachy.de - 049 (0) 30/6396 4496 – info@iBrachy.de

Die iBrachy-Diagnose-Ampel wurde vom gemeinnützigen Verein iBrachy e.V. entwickelt, um mit individuellen Untersuchungsergebnissen einen ersten Anhaltspunkt zu geben, ob eine iBrachy-Therapie grundsätzlich infrage kommt. Wenn Sie die iBrachy-Diagnose-Ampel nutzen möchten, wenden Sie sich bitte an die Ärzte des iBrachy-Zentrums, einen anderen Arzt Ihres Vertrauens oder an iBrachy e.V. www.iBrachy.de

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